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  • 央視調查:醫保(新農合)亂象何時休?
  •  2016-12-04 18:19:35   作者:tm211   來源:澎湃新聞網   點擊:0   評論:0
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  • 開虛假醫療發票套取新農合基金,票販子稱一天辦妥全套材料

    高磊/央視新聞客戶端

    據央視新聞客戶端124日報道,醫療保險是我國基礎的社會保障政策之一,為我國居民的健康提供基本的保障。然而,就有這樣一些不法之徒,把開虛假醫療費用單據,套取醫保基金,當成了一門生意,損害著國家和老百姓的利益。最近,我們的記者調查發現,在北京各大三甲醫院門口,活躍著許多票販子,他們聲稱可以開具各種醫療發票,并可以用來報銷。

    在北京各大知名的三甲醫院,記者調查發現,除了收錢幫人掛號的“號販子”,又有一個新的行當在這些大醫院周圍活躍起來。那就是——“票販子”。他們號稱可以代開各種看病的報銷票據,不時向來往的人招攬生意。在中國醫學科學院腫瘤醫院的門口,這兩位更是支起了攤兒,立上了牌子,打出了“做發票”的廣告。

    票販子:找房子啊?

    記者:能開發票嗎?

    票販子:能開,開多少錢的發票?是住宿的還是醫院的?

    票販子一邊聊著一邊遞給記者一張小紙片,上面寫著電話號碼,表示如果要開發票可以電話聯系,會有專人服務。隨后記者又走訪了北京多家三甲醫院,都發現了這樣的名片,有的更是直接將聯系方式寫在醫院衛生間或走廊的顯眼位置。

    票販子:辦啥啊,發票?咱這也能辦,能辦,都需要開什么項目,完了你開多少錢,需要什么東西,全辦,一條龍的嘛。

    票販子告訴記者,找他們開發票的人不在少數,尤其以外地人居多。

    記者:真的發票還是假的發票?

    票販子:你是什么地方的?這種(醫院)發票就北京的不行。

    記者從票販子那里獲悉,他們賣發票,主要面向這樣幾類“主顧”。一類是真看了病,但看的是門診的。目前,各地的城鎮醫保和新型農村合作醫療都規定,如果患者異地就診,比如到北京看病,必須住過院,才有可能進行報銷。而許多外地來北京看病的患者,花了不少錢,但因為看的是門診,沒有住院,就無法報銷。于是,就會找到他們幫著開一套住院證明,再回去報銷。

    還有一類是看了病,住了院想回去多報銷點的,票販子就幫他們把金額改大些。

    更令人吃驚的是,票販子還告訴記者,看沒看過病其實都不重要,只要是參保人員,他們給開一套完整材料回去都能報銷。這也成為不少人的生財之道。

    票販子:一套,病歷、什么都管,檢查報告。

    記者:要開這種開什么病啊?

    票販子:隨便開唄。

    記者:隨便開?

    票販子:對啊,婦科,放化療,一次性就十幾萬。

    記者:還得開住院是不是?

    票販子:肯定得開住院,門診你回家不還是報不了。

    票販子:醫保的,新農合的都可以。新農合的挺多做的。

    “新農合”成報銷造假重災區

    記者在調查中發現,票販子無論在聊天中,還是在給記者的名片上,做假票據套取“新農合”基金,都是他們的首推業務。在各類醫療保障中,為什么造假的人會特別瞄準“新農合”報銷呢?下面我們先來了解一下“新農合”。

    新農合全稱是“新型農村合作醫療”,這是我國保障農民獲得基本醫療服務的重要保障制度,目前已經覆蓋了我國97%以上的農村居民。近幾年,為了減輕農村貧困大病患者的醫療支出負擔,新農合報銷的比例也逐年攀升。

    對很多農村患者而言,新農合的保險金,是真正的“救命錢”。它的報銷范圍,包括門診補償、住院補償以及大病補償三部分。新農合異地就診報銷流程是,患者異地就診住院,先是自行墊付醫療費用,等出院以后,再攜帶身份證、參加“新農合”的醫保本以及就診住院的各項材料、收費單據,交到自己所屬鄉鎮的衛生院,進行初審和復審。再由縣一級的新農合管理中心或者相應醫保部門進行終審,審核無誤后上報財政進行報銷。

    一張身份證復印件做出全套假材料

    通過上述我們可以看出,“新農合”覆蓋范圍廣,報銷比例也在逐年提高,而這卻被一些不法分子盯上,農村患者的“救命錢”也就成了某些人的“唐僧肉”。在調查中,票販子聲稱,只要有一張身份證,就能辦出“新農合”可以報銷的全套手續。真的是這樣嗎?記者借用了一張四川的身份證,繼續進行調查。

    票販子:老家是哪的?

    記者:四川的。

    票販子:四川的,四川挺多做的,能報,可以報。做多少錢?

    記者:之前他們一般都開多少錢?

    票販子:做個兩三萬塊錢唄,就正常住院這塊。

    記者:那我現在怎么弄?

    票販子:我給你辦成住院就行了,我給你辦個腰椎間盤突出吧,北京大學第三醫院。

    記者:能行嗎?

    票販子:能行,都是三甲醫院,小醫院我們還不弄呢,把身份證復印件給我就行了。

    隨后,記者和該男子商定,以700元的價格交易。在約定的好的交易地點,記者見到了負責收集信息的票販子同伙。

    票販子:你住院日期從哪天到哪天?

    記者:她沒住院啊。

    票販子:我知道她沒住院,你大概得有個時間段啊,大概從幾月到幾月。

    記者:一般開幾天?票販子:住個一兩個星期都行。

    記錄完信息后,該男子表示第二天就可以拿到整套材料了。為了打消疑慮,男子反復表示自己很有經驗,做這種買賣也不是一天兩天了。

    票販子:絕對能報,我們天天整多少份。整套的,你拿回去直接報銷就行。

    記者:四川有過辦的嗎?

    票販子:有,我去年,前年給四川那邊做的,兩套做了100萬。

    記者:能報出來嗎?

    票販子:能。

    記者:住什么院能住100萬?

    票販子:人家做的是癌癥,兩套100萬,一套就50多萬,光給我就給了不到3萬,29800

    全套材料一天辦好

    第二天,按照約定的時間和地點,記者再次見到了這名男子。男子顯得很謹慎,手拿檔案袋里裝的正是新農合報銷需要的全部證明。這20多張材料中,既有診斷證明、住院病歷,也有手術記錄、詳細的用藥清單以及印有醫院收費專用章的收費票據。只需一張身份證復印件和700塊錢,一個連病都沒看過的人搖身一變成為了患有腰間盤突出癥,經過手術后住院2周,花費近3萬元,需要再休息三個月回院復診的患者。

    記者:他們要是往這邊打電話問不出來嗎?

    票販子:問不出來,打電話我跟你說醫院也不說。不來人查誰說啊。

    記者:不能來人查嗎?

    票販子:四川這么遠,2萬多塊錢你過來?還不夠路費呢。你們四川那邊多得是,夏天那會我給你們四川那邊整了五六份,他們一個人拿了五六個人的身份證,我給整的。絕對能報,人家做100萬的都能報,兩套積水潭的,60萬一套、40多萬一套還沒事呢,安徽的,你這2萬多塊錢我跟你說拿回去就報了。

    材料以假亂真 基層部門無力審核

    沒看過病,沒住過院,只憑一張身份證復印件就辦出來的假的看病單據,真的如票販子所說回去就能報銷嗎?記者帶上全套材料,來到了四川省資陽市安岳縣。

    在四川省資陽市安岳縣石羊鎮中心醫院新農合辦公室,這里有四名工作人員正在為村民辦理新農合報銷。記者拿出帶來的全套材料請工作人員幫忙審核。

    安岳縣石羊鎮中心醫院新農合辦公室工作人員:這個北京大學第三醫院的宣章和這個符不符合,每頁都要有這個宣章、公章。然后住院發票、住院費用清單,清單上面的金額和發票是否一致,這個是一致的,還有一個出院的紀錄,最終診斷如果有外傷的話,需要住院病歷,她這有,就是這一套手續。然后她的醫療本、身份證,如果是她本人來領,再帶個銀行卡。

    隨后,記者又走訪了安岳縣龍臺鎮中心衛生院,這里的新農合報銷先由三名工作人員初審,然后再由一名工作人員復審,然而,無論初審還是復審,記者帶來的這份虛假材料都沒有被看出問題。

    安岳縣龍臺鎮中心衛生院復審工作人員:(指著材料說)這個是符合的嘛,這個是符合的嘛,病歷本這個也是一個符合的嘛,診斷證明這個也是符合的嘛,這個就是四統一了嘛,符合可以錄入。

    記者調查發現,安岳縣每個基層鄉鎮衛生院的新農合辦公室都有5名左右的審核人員,其中至少有兩人有醫學專業背景,人員構成和數量都走在全國前列。但在實際審核過程中依然很難辨別材料的真假。基層衛生院無法辨別真假。

    那么,在負責終審的縣新農合管理中心,這些假材料有可能順利闖關嗎?記者來到了安岳縣原新農合管理中心,現在正在籌備的醫保局,在這里,有著十幾年醫保工作經驗的向浪濤仔細地審核了記者帶來的所有材料,中間不時和同事交流材料里的診斷記錄、用藥清單,但他也同樣無法辨別這份材料的真假。而在實際工作中,每月匯總到新農合管理中心的材料有上千份。

    四川省安岳縣原新農合管理中心副主任 潘建平:每一年縣外報賬大概是2700030000之間,攤下來到每個月就是22002500份資料。

    按照四川省新農合的報銷比例,如果有不法之徒,真的拿上這套虛假材料進行報銷,有可能套取近萬元的新農合基金。

    四川安岳破獲特大“新農合”詐騙案

    700元成本,有可能騙取上萬塊錢的保險金,巨大的獲利空間,讓不法分子盯上了“新農合”,把農民的救命錢當成了“唐僧肉”。近幾年,各地也頻頻爆出非法套取新農合的案件。記者在四川省安岳縣新農合管理中心采訪時得知,當地前不久就查處了這樣一起典型的案件。

    今年8月,四川省資陽市安岳縣公安局成功打掉一個專門從事新農合醫保詐騙的犯罪團伙。該團伙自2012年以來,通過虛構住院事實、偽造住院票據,先后遞交240份虛假報銷材料分別到石羊、龍臺、兩板橋等幾家中心衛生院進行報銷,票面金額高達上千萬元。整個案件涉及數十名犯罪嫌疑人,有組織、集團化地套取新農合基金,他們內部也有明確的分工。最先被抓獲的犯罪嫌疑人石某在團伙中就負責中間環節:尋找新農合醫保本、搜集個人身份信息。

    犯罪嫌疑人 石某:就跟他們說一下情況,做個啥資料,拿回來報賬,一般在農民手頭拿的話,一般都是兩三千塊錢一個。

    記者:這些人你是怎么選擇的?

    犯罪嫌疑人 石某:也沒怎么選擇,只要是認識,你跟他們說下情況,他愿意拿出來就拿出來,不愿意拿出來就算了。

    記者:你在跟他們交流的過程中,他們有不愿意的嗎?

    犯罪嫌疑人 石某:很少,不愿意的太少了。

    于是在利益的誘惑下,石某從身邊的親戚朋友開始入手,四處尋找“假患者”。收集到醫保本和身份信息后,石某將這些交給自己的上線,上線則負責制造假的診斷材料、住院收費票據。由于組織層級分明,石某并不清楚上線是如何操作的。在他眼中,上線神通廣大,材料都是從醫院直接開出來的。

    記者:你們做這一套的成本需要多少錢?

    犯罪嫌疑人 石某:說的是從醫院就要拿走10%,最主要還是醫院,那些專家那。

    記者:這個是醫院開的嗎?

    犯罪嫌疑人 石某:我們也不清楚,他(上線)說的是醫院,到現在我都不知道到底是不是醫院開出來的,你說不是醫院開出來的,財政那些票回來又怎么能報得了賬呢?

    那么,石某的上線到底是什么人?這些材料真的是從醫院開出來的嗎?

    辦案民警 李棟:上線其實就是醫院里的醫托,這個醫托別人在掛號的時候找到他,掛號之后成功了,這個病人進去住院,住院治療結束以后,他可能急著有什么事要走,回家去,他就可能沒有辦法去辦理出院手續,這個時候他就會委托之前幫他掛號的這個醫托又去幫他辦出院手續,最后再去到這個醫托這把東西取回來,這個時候醫托就能夠把這一整套真的東西拿到,可以復印一下,留作一個檔。

    醫托留檔后也就有了真實住院看病人的全部材料,然后根據石某等中間人提供的身份信息,他們通過電腦修改名字、金額、時間等,再將修改完的信息打印出來,蓋上偽造的醫院印章,一套以假亂真的材料就完成了。最后,再由石某等中間人的下線——實際報賬人或者委托人去完成報賬。三個層級分工不同,實際獲得的分成也是大相徑庭。

    辦案民警 李棟:打個比方,他如果票據金額是10萬,拿回去報賬可能只報3萬,但是他抽成是按票據金額的10%,就是1萬,你報出來3萬塊錢,你就要拿出1萬塊錢給上面的人,剩下兩萬塊錢,中間人可能拿8%(票面金額),剩余的錢還要扣除所謂的成本費,做東西我給了成本,可能5000或者6000,還要扣五六千,只剩下幾千塊錢再分給下面的人。

    記者:成本五六千,它是實際存在的嗎?

    辦案民警 李棟:實際不存在,他也就是讓你相信這個東西是真的,我花這么多錢就做真的東西。

    目前,該團伙41名犯罪嫌疑人已相繼落網,陸續退還50多萬元贓款。

    可以看出,不法分子的作案手法并不高明,卻能屢屢得手,他們到底是鉆了哪個環節的漏洞呢?

    防偽性不強,收費票據造假容易

    按照規定,新農合參保農民報銷時需要提供的材料包括:診斷證明、住院病歷、出院總結、費用明細清單、收費依據以及報銷人的醫保本及身份證件。其中前三樣及手術記錄等材料提供復印件加蓋醫療機構公章即可,而如今各種假冒印章仿真度高,如用一份真實的住院病歷資料,只是換掉假冒人員的個人基本信息,在印章完善的情況下,很難辨別真偽。

    而對于醫院開具的收費票據,很多人誤以為是發票,實際上公立醫院由于是非營利性醫療機構,只能開具財政監制的票據。

    國家衛生計生委基層衛生司監察專員 聶春雷:它就是事業單位的一個收據,但是看著也很像發票,這個都是各省統一的/醫院開具的,防偽性不是很強,所以造假什么的也比較容易/所以你讓地方農合部門、醫療部門審核,它確實很難分辨。

    各地收費票據款式不一,審核難度大

    不僅造假容易,各省不同醫療機構的收費票據大小、規格、顏色也是千差萬別,且沒有明顯的防偽識別標識。這也給審核人員審核外地就醫票據帶來難題。同時,由于目前我國尚未建立全國省(區)、市、縣共享的醫療信息平臺,審核過程中,如果對報賬人提供的材料有疑問,只能親自到醫院核實。以四川安岳為例,安岳縣全縣總人口數163萬,是四川人口第一大縣。同時也是勞動人口輸出大縣,全縣每年外出務工人員60多萬,異地住院就醫近3萬人次左右,就診的醫療機構更是遍及全國各地,一一核實這些材料,難度可想而知。

    四川省安岳縣原新農合管理中心副主任 潘建平:難度非常大,像我們安岳面對的是幾千家醫院,外地打工五六十萬人,面臨的醫院太多了,到每個醫院去核實,不很現實。再說我們這個機構去核實,別人也不一定接受,我們現在還是比較尷尬的。

    國家衛生計生委基層衛生司監察專員 聶春雷:特別農民工這么多,他出外在哪兒看病當地也不知道,他回來當地也不可能每個發票都來查。打個電話醫院忙忙叨叨,有的還不幫你查。

    異地就醫結報工作正在加緊推進

    可以看到,犯罪分子正是鉆了全國醫保系統尚未聯網,異地審核難度大的空子,那么騙取“新農合”基金的問題到底該如何解決呢?

    據國家衛生計生委基層衛生司監察專員聶春雷介紹,20042005年時當時的衛生部就對新農合信息制度化建設提出過指導意見,2011年國家級新農合信息系統建成,并逐步把國家信息系統和各省信息系統進行互聯。

    國家衛生計生委基層衛生司監察專員 聶春雷:現在困難在什么地方呢,就是我省里聯通了,和國家也連通了了。但是現在省里平臺和醫療機構平臺并沒有都連起來/我們國家醫療機構太多,而且過去我們信息化的建設是滯后的。而且我們的信息化建設一個醫院一個樣,缺乏一個統一的頂層設計,一個醫院一個信息系統,一個醫院一個孤島,信息都不互聯互通/現在要加強醫療機構和各地的聯網,但是過去的醫療機構過去都有自己的系統,現在要連,一個工作量很大,一個還要做一些工作,現在逐步在連。

    出院窗口結算,根除騙保難題

    今年46日,國務院召開常務會議,確定2016年深化醫藥衛生體制改革重點,其中就包括推進基本醫保全國聯網和異地就醫結算。1118日,遼寧、吉林、黑龍江、海南、四川、貴州、陜西、甘肅8省簽署了新農合跨省就醫聯網結報服務協議,明確協議省份內參合患者經轉診至協議省份的定點聯網機構就醫,便可享受出院窗口直接結算報銷服務,這也標志著新農合跨省就醫聯網結報工作試點正式啟動。

    國家衛生計生委基層衛生司監察專員 聶春雷:將來這個異地就醫結報問題,如果能夠解決,如果17年底,按照克強總理要求,如果17年底我們能把這個異地就醫能夠拿下來,我想這種騙保可能就少得多了。就基本上可能從根本上給它杜絕。(原題為《調查:偽造醫院票據騙取“新農合”基金,票販子全套材料一天辦好》)

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